发药未审核导致女童服用抗生素昏迷！当事药师扣罚绩效，重新考核！

南方都市报药事网

2024-08-29

南都讯记者谢萌吴春熠近日，有网友爆料称，深圳市儿童医院一名医生在10月27日为患儿开具阿奇霉素等药物时，错误地标注了药品剂量，导致其在服用药物三天后出现不适，并再次紧急入院治疗。

对此，深圳市儿童医院表示，开具处方时，医师、药师均未发现系统警示，导致用药错误。患儿30日急诊就诊时，医师发现用药不合理，已及时纠正。目前，该患儿恢复良好，已经出院。经医院会诊认为，今后对患儿健康造成不良影响的可能性较小，后续会持续关注患儿健康，并承担近期的就诊费用。

家长称孩子遵医嘱服用了3倍剂量。

家长称医生误开药孩子服用3倍的阿奇霉素剂量

网上信息显示，一名家长自称：10月27日，自己6岁的女儿在深圳市儿童医院接受治疗，医生开具了阿奇霉素干混悬剂等药物。其中，医嘱中明确标注了阿奇霉素干混悬剂的用法，每次0.2克，每日服用3次，服用三天。

然而，当女孩在10月30日出现上吐下泻、虚脱等症状时，家长才意识到孩子服用的药物剂量是错误的。经过住院部医生的检查，确认阿奇霉素的剂量不对。家长这才知道孩子吃了3倍的药量。

据资料显示，阿奇霉素用量一般根据儿童的体重而定。一般来说，3岁到7岁儿童服用剂量在0.2g左右，一日服用一次即可。

事件经过：医师、药师均未发现系统警示导致用药错误

随后，南都记者就此事件向深圳市儿童医院求证。

经了解，该患儿因反复发热伴咳嗽于10月25日至30日多次前往医院就诊治疗。其中，10月27日患儿在完善相关检查后提示肺炎支原体感染、急性支气管肺炎。而接诊医师则开具了“阿奇霉素混悬剂 0.2g/次，口服，每日三次（2 盒）”的药物处方。

值得注意的是，该药的正确用法应为 0.2g/次，口服，每天一次。

在门诊医生开具处方后，该用药医嘱信息进入审方电脑系统，系统提示“红灯”（阿奇霉素干混悬剂超过常规用药频次及每日常用量；15 岁以下推荐每日5mg/kg，不超过 500mg。该患者应为每日95-500mg）。审方系统警示后，医生未将该问题处方提交药师端审核，核发药师亦未能核对出药品剂量错误，导致用药错误发生。

10月30日，患儿再次来到医院急诊就诊，入院当天，医师发现患儿阿奇霉素用药不合理，并及时纠正。

医院回应：目前患儿恢复良好后续将持续关注其健康

对此，深圳儿童医院回应称，接到事件汇报后，院方高度重视，立即进行核查并第一时间介入处理，将可能的损害后果降至最轻。

经过对患儿完善心电图、脑电图、颅脑磁共振检查，相关检查结果均未见异常。患儿住院治疗期间，当事医师、药师专程探望患儿，并向家长当面道歉；临床药师每天到病区进行用药监护，针对疾病和药物剂量进行综合治疗，向患者家长解释了药物半衰期和不良反应可能持续时间。

目前，该患儿恢复良好，已经出院。至于“用药过量是否对今后患儿健康造成不良影响”，经院方组织相关科室医师、药师会诊，认为可能性较小。接下来，将会持续关注患儿健康。此外，患儿住院期间，医院已免除其除保险之外，自费的所有诊疗费用，并承诺，将全部承担其近期因此事件造成的就诊费用。

另据了解，当事医师将停发 1 月绩效工资，并暂停处方权1月，重新进行药物审方培训且经考核合格后才可上岗；当事药师扣罚绩效 1000元，并重新进行岗位职责培训，经考核合格后才可上岗。

医院相关负责人表示，该事件不仅暴露出相关科室在落实相关规章制度方面存在漏洞，还暴露出个别医务人员工作中存在粗心大意、缺乏责任心等问题。对此，院方向当事人及社会各界表示深深的歉意，并接受社会各界监督。

而针对这些问题，院方也召开了专题会议，查找问题根源，举一反三，进行全面排查，重新升级完善审方系统。据悉，目前所有预警处方在未与药师沟通修正之前均无法打印和发药，以避免类似事件再次发生。

来源：南方都市报、大风新闻

热点视频推荐📹

涉医院药师案件

《使用过期药品！云南一医院被罚》